Lebih dari 30 perusahaan asuransi kesehatan telah mengumumkan bahwa mereka akan menerapkan perubahan baru untuk “merampingkan” rencana kesehatan, langkah yang diharapkan untuk menguntungkan 257 juta orang Amerika.
Perusahaan asuransi besar, termasuk UnitedHealthcare, Blue Cross, Cigna, CVS Health, Humana dan Elevance Health, akan “merampingkan, menyederhanakan dan mengurangi otorisasi sebelumnya-perlindungan kritis untuk memastikan perawatan anggota mereka aman, efektif, berbasis bukti dan terjangkau,” menurut pers yang dikeluarkan dibagikan oleh AHIP, asosiasi asuransi kesehatan nasional, pada hari Senin.
Ini mempengaruhi mereka yang menggunakan cakupan komersial, Medicare Advantage dan Medicaid Managed Care.
Mengapa itu penting
Telah semakin membenci yang ditargetkan pada perusahaan asuransi kesehatan besar dalam beberapa tahun terakhir, dan terutama, karena CEO UnitedHealthcare Brian Thompson ditembak fatal pada Desember tahun lalu. Insiden itu memulai gelombang kemarahan dari publik Amerika terhadap perusahaan asuransi kesehatan karena masalah yang berkaitan dengan pengeluaran, membantah klaim dan lainnya.
Langkah terbaru oleh perusahaan asuransi kesehatan ini, untuk memberi pasien akses lebih cepat ke perawatan kesehatan dengan “lebih sedikit tantangan menavigasi sistem kesehatan,” bisa menjadi taktik untuk mendapatkan kembali bantuan publik, serta tindakan untuk meningkatkan sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan, para ahli telah memperingatkan.
“Keputusan bisnis biasanya strategis daripada tidak disengaja,” Ge Bai, seorang profesor kebijakan dan manajemen kesehatan di Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Maryland, mengatakan kepada Newsweek.
Apa yang harus diketahui
Pasien kemungkinan besar akan memperhatikan perubahan ini melalui “lebih cepat, akses lebih langsung ke perawatan yang tepat dan layanan medis dengan lebih sedikit tantangan yang menavigasi sistem kesehatan,” kata AHIP dalam siaran persnya.
Sementara itu, penyedia akan menemukan bahwa alur kerja otorisasi sebelumnya lebih efisien, memungkinkan untuk “proses yang lebih efisien dan transparan secara keseluruhan,” tambah AHIP.
“Jika langkah -langkah ini efektif, orang Amerika harus menunggu lebih sedikit waktu untuk menerima prosedur yang diperlukan, dan penyedia layanan kesehatan harus memiliki lebih banyak waktu untuk dihabiskan bersama pasien,” kata Tom Baker, seorang profesor hukum di Sekolah Hukum Universitas Pennsylvania Carey, Newsweek.
Baker mengatakan bahwa sementara Perawatan Kesehatan Amerika “perlu dirampingkan,” juga penting untuk diingat bahwa “kami telah memberi perusahaan asuransi kesehatan swasta pekerjaan yang mustahil.”
“Kami meminta mereka untuk memfasilitasi akses gesekan rendah ke perawatan yang dibutuhkan sambil juga mengendalikan biaya perawatan kesehatan,” tambahnya.
Perubahan yang akan datang mencakup implementasi “pengajuan umum dan transparan untuk otorisasi sebelumnya elektronik” melalui pengembangan data standar dan persyaratan pengiriman. Kerangka kerja baru ini saat ini dijadwalkan beroperasi pada 1 Januari 2027.
Perusahaan asuransi kesehatan juga mengatakan mereka akan mengurangi jumlah klaim yang tunduk pada otorisasi sebelumnya, dengan pengurangan yang jelas diharapkan pada 1 Januari 2026.
Pada tanggal 1 Januari 2026, perusahaan asuransi kesehatan mengatakan mereka juga akan memastikan kesinambungan perawatan ketika pasien mengubah rencana.
“Ketika seorang pasien mengubah perusahaan asuransi selama kursus perawatan, rencana baru akan menghormati otorisasi sebelumnya yang ada untuk layanan in-network yang setara dengan manfaat sebagai bagian dari periode transisi 90 hari,” kata Ahip.
Di bawah perubahan baru, rencana kesehatan juga akan memberikan penjelasan yang jelas dan dapat dipahami tentang cara mengajukan permohonan banding dan panduan pada langkah -langkah selanjutnya, tergantung pada hasil penentuan.
Selain itu, rencana kesehatan yang berpartisipasi mengkonfirmasi bahwa semua permintaan yang tidak disetujui berdasarkan alasan klinis “akan terus ditinjau oleh para profesional medis,” komitmen yang sudah berlaku, kata AHIP.
Pada tahun 2027, setidaknya 80 persen dari persetujuan otorisasi elektronik sebelumnya akan dijawab secara real-time, asosiasi menambahkan.
Jon Elswick/AP
Apa yang dikatakan orang
Ge Bai, seorang profesor kebijakan dan manajemen kesehatan di Sekolah Kesehatan Masyarakat Johns Hopkins Bloomberg, Maryland, memberi tahu Newsweek: “Pasien yang membutuhkan perawatan mungkin merasa lebih mudah diakses, tetapi premi asuransi akan meningkat lebih cepat karena pengeluaran medis yang lebih tinggi. Tidak ada alasan untuk merampingkan kecuali lingkungan bisnis dan keadaan politik menuntutnya, yang merupakan kasus untuk masalah ini pada saat ini. Kelemahan dari publisitas negatif yang dapat diberikan pada industri yang dapat dilakukan dengan cepat untuk memperbaiki citra publik. Dikaitkan dengan faktor -faktor lain, jadi ini adalah langkah yang bijaksana dan strategis. “
Dia menambahkan: “Tidak ada makan siang gratis ketika datang ke asuransi. Lebih banyak kontrol pra-otorisasi pengeluaran dan premi tetapi membuat hidup pasien lebih sulit; lebih sedikit pra-otorisasi akan meningkatkan premi sambil mengurangi beban untuk beberapa pasien.”
Adam Block, seorang profesor kesehatan masyarakat di New York Medical College, Newsweek: “Efek hilir potensial sangat besar jika diterapkan. Kantor penyedia yang semakin banyak menghabiskan waktu yang tidak proporsional melakukan dokumen yang terkait dengan pembayaran perawatan medis alih -alih perawatan medis itu sendiri, sementara kita melihat kekurangan penyedia di bidang -bidang seperti kesehatan dan perawatan primer. Jika ada yang bisa diimplementasikan dengan baik, jika ada yang bisa diimplementasikan dengan baik untuk mendapatkan pengangkatan dengan penyedia mental dan penyedia.
Dia menambahkan: “Ada sejumlah besar penolakan untuk klaim dan penyedia yang menghabiskan waktu yang terbatas. Rencana harus berurusan dengan pasien yang ‘berbelanja dokter’ untuk penyedia yang akan memberi mereka resep, diagnostik, atau prosedur yang mereka inginkan, bahkan jika mereka tidak sesuai dengan apa pun yang dibuktikan oleh mereka. dianggap perlu diganti. “
Kim Keck, Presiden dan CEO, Blue Cross Blue Shield Association mengatakan: “Komitmen yang terukur ini – mengatasi perbaikan seperti ketepatan waktu, ruang lingkup, dan perampingan – tandai langkah maju yang bermakna dalam pekerjaan kami bersama untuk menciptakan sistem kesehatan yang lebih baik. Ini adalah fondasi penting untuk mengatasi masalah yang lebih besar bersama, pada saat teknologi dan interoperabilitas dapat memberikan peningkatan nyata pada pengalaman pasien.”
Apa yang terjadi selanjutnya
Dampak dari beberapa perubahan ini akan terasa tahun depan sementara yang lain akan ikut bermain pada tahun 2027. Namun, apakah perubahan ini akan memiliki efek tidak pasti, dengan block titch Newsweek: “Saya khawatir mereka lebih aspiratif daripada yang dijamin.”
Dia menambahkan bahwa karena komitmen berasal dari asosiasi perdagangan, “asosiasi ini umumnya tidak memiliki kemampuan untuk meminta salah satu rencana anggota mereka untuk mematuhi rekomendasi.”